Raphael Trotta

Raphael Trotta

Médico oftalmologista pela UFMG. Autor do livro Clínicas Digitais. Um verdadeiro entusiasta de toda tecnologia que melhore a experiência de pacientes com os serviços de saúde.

Telemedicina: os dois lados da Resolução 2.227/18

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Telemedicina: os dois lados da moeda

 

A Resolução nº 2.227/18 do CFM está dando o que falar. Nela, o CFM regulamenta as normas e boas práticas relacionadas ao tema Telemedicina. Com menos de uma semana de seu lançamento, a repercussão foi tão grande que motivou uma série de notas de esclarecimento e posicionamento de entidades médicas a respeito do tema. E, como não poderia ser diferente, as opiniões são ainda muito conflitantes: um sintoma patognomônico de algo muito mal feito.

 

Alguns enxergam esse marco como um grande avanço tecnológico que vai melhorar e muito o acesso à saúde e a experiência do paciente; outros, como uma verdadeira bomba atômica no setor de saúde, com capacidade para acabar com a existência da boa medicina no país.

Quem está certo? Quem está errado? Resolvi escrever esse texto sobre o tema para esclarecer de forma bem pragmática tudo o que se tem dito, dos dois lados, da forma mais imparcial possível.

 

Declaração de conflito

Mas, como não quero que você leia até o final para descobrir que tenho um posicionamento pessoal sobre o tema, aí vai ele de uma vez:

→ Eu, Raphael Trotta, médico oftalmologista com formação pela UFMG, diretor da empresa de tecnologia em saúde iMedicina (que não tem atuação na área de Telemedicina), vejo com bons olhos a implantação da Telemedicina no país, mas certamente não da forma “goela abaixo” como foi proposta.

Ponto. Agora que você já entendeu que essa análise pode estar um pouco enviesada pela minha posição pessoal favorável ao tema, vamos para os fatos (prometo questionar a minha parcialidade a cada parágrafo escrito).

 

Para começar, vamos à ela: a fatídica Resolução 2.227/18.

 

Telemedicina: Resolução nº 2.227/18 do CFM

Já em seu preâmbulo, temos o seguinte:

“Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias.”

Base de consideração para sua definição

 

O que o Conselho considerou para a sua formulação?

  1. que cabe à ele disciplinar o exercício profissional médico e zelar pela boa prática médica no país;
  2. a constante inovação e o desenvolvimento de novas tecnologias de informação e comunicação que facilitam o intercâmbio de informação entre médicos e entre estes e os pacientes;
  3. que a despeito das consequências positivas da telemedicina existem muitos preceitos éticos e legais que precisam ser assegurados (daí a necessidade de uma resolução);
  4. que a telemedicina deve favorecer a relação médico-paciente;
  5. que as informações sobre o paciente identificado só podem ser transmitidas a outro profissional com prévia permissão do paciente;
  6. que o médico que utilizar a telemedicina sem examinar presencialmente o paciente deve decidir com livre arbítrio e responsabilidade legal se as informações recebidas são qualificadas, dentro de protocolos rígidos de segurança digital e suficientes para emissão de parecer ou laudo;
  7. o teor da “Declaração de Tel Aviv sobre responsabilidades e normas éticas na utilização da Telemedicina”, adotada pela 51a Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, em Tel Aviv, Israel, em outubro de 1999;

 

Adendo: declaração de Tel Aviv

A declaração de Tel Aviv sobre responsabilidade na utilização da telemedicina se pauta na premissa de que existem muitos problemas éticos e legais que se apresentam com sua utilização. Em especial, ao eliminar uma consulta em um lugar comum e o intercâmbio pessoal, a Telemedicina alteraria alguns princípios tradicionais que regulam a relação médico-paciente. Portanto, há certas normas e princípios éticos que devem aplicar os médicos que utilizam a Telemedicina. Nessa declaração, que é a base das regras da telemedicina em praticamente todos os países do mundo que a adotam, alguns pontos são fundamentais:

  • Principal uso previsto é quando um médico precisa da opinião de outro
  • Consultas por telemedicina só deveriam ocorrer quando um médico tenha uma relação com o paciente, conhecimento prévio adequado sobre o caso em questão e julga que pode colaborar de forma clara e justificável. Por outro lado, já previa excessões à essa premissa, no caso de orientação por atendimento telefônico e regiões remotas.
  • Pauta ainda as responsabilidades do médico, que tem liberdade e independência para decidir se vai usar ou não a telemedicina com determinado paciente. E o melhor: coloca que a decisão de usar ou recusar deve se basear exclusivamente no benefício do paciente. Ou seja: se é bom para o paciente, deveria ser usada.
  • Quando optar pelo uso, a responsabilidade é integral sobre as ações realizadas. Ou seja: se alguma orientação é passada, ela não deve ser subjetiva ou condicional. Ela deve ser completa e embasada. O que acaba culminando na conclusão de que nem todas as orientações podem ser dadas e asseguradas de forma remota.
  • Fala à respeito da importância do consentimento de ambas as partes e da confidencialidade, responsabilizando os médicos a garantirem os níveis de segurança de transação de dados que são comumente aceitos pelo mercado.
  • Assume que o médico deve avaliar cuidadosamente a informação que recebe antes de tomar sua decisão. Só deve dar opiniões e recomendações se a qualidade da informação recebida é suficiente e pertinente para o cerne da questão.
  • O registro em prontuário é exigido, incluindo a quantidade e qualidade da informação recebida. O ideal é que seja o mesmo prontuário em que possui informações prévias nas quais se baseou para dar aquela orientação.

 

Novamente às premissas de base

Voltando a alguns outros pontos que foram base da resolução e que o conselho considerou como premissas:

  1. lei que regula o exercício legal da medicina;
  2. lei que regula o uso da internet no Brasil;
  3. lei que regula a proteção de dados pessoais;
  4. resolução que define o prontuário eletrônico;
  5. resolução sobre a qualificação do médico auxiliar;
  6. resolução de digitalização de prontuários eletrônicos;
  7. resolução do ato profissional médico;
  8. resolução que define o ato da consulta médica.

 

Pelo menos por isso, podemos dizer que a resolução está bem embasada e partiu de pressupostos amplamente discutidos pelas entidades médicas nacionais e internacionais. 

O que foi definido na Resolução 2.227/2018

Eis um resumo da resolução, de forma mais simplificada. Como a grande discussão está em torno da teleconsulta em si, vou resumir e comentar apenas com esse foco.

  1. definição do que é a telemedicina: exercício de medicina mediado por tecnologias, com foco em assistir, educar, pesquisar, prevenção de doenças e promoção de saúde
  2. definição das formas: síncrona (tempo real on-line) ou assíncrona (off-line)
  3. definição de que é necessário boa infraestrutura, gerenciamento de riscos de rede e registro adequado e seguro das informações para fazer telemedicina
    1. Esses padrões são explicados na resolução e atendem perfeitamente o que é considerado de mais moderno na proteção e vigilância de dados de saúde
    2. Diz que imagens, áudio e vídeo devem ser armazenados
    3. A guarda é de responsabilidade do médico
  4. define a teleconsulta (consulta médica remota, mediada por tecnologia)
    1. É condição (premissa) uma relação presencial prévia entre médico e paciente (assim como na resolução de Tel Aviv, levando em consideração as exceções)
    2. Quando se trata de uma doença crônica, há uma recomendação de a cada 4 meses avaliar presencialmente o paciente (não obrigatória, mas recomendada)
    3. Consentimento prévio para o teleatendimento, por parte do paciente, sob responsabilidade do médico (se o médico decide que aquele paciente está em risco com a teleconsulta ou não será beneficiado por ela, não deve realizar)
  5. Registros obrigatórios nas teleconsultas
    1. identificação dos envolvidos
    2. termos de consentimento
    3. dados do paciente
    4. data e hora de início e fim
    5. especialidade
    6. motivo da teleconsulta
    7. observação clínica e dados de propedêutica
    8. diagnóstico
    9. dados relevantes de exames complementares
    10. encaminhamentos
    11. produção de relatório
    12. encaminhamento do relatório assinado digitalmente para o pacieente
  6. Define o que é a teleinterconsulta
  7. Define o que é o telediagnóstico
  8. Define o que é a telecirurgia
    1. nesse ponto, entra em detalhes sobre a redundância de redes e proteção de nível mais elevado de segurança
    2. fala sobre redundância de equipe e operadores médicos habilitados no local
    3. responsabiliza o médico local em casos de pane instrumental
    4. exige o consentimento do paciente
    5. define o que deve ser registrado no prontuário
  9. Define que telediagnóstico deve ser embasado em diretrizes científicas da especialidade em questão (se determinado diagnóstico não puder ser dado de forma remota, não existirá a diretriz)
  10. Define o que é teletriagem
    1. exige que o médico deixe claro que não se trata de diagnóstico
    2. deve garantir sistema de regulação para que o paciente seja devidamente encaminhado
  11. Define telemonitoramento
  12. Destaca as premissas para o telemonitoramento
    1. profissionais treinados
    2. indicação pelo médico
    3. proteção dos dados
    4. transmissão de dados sob a responsabilidade do médico assistente
    5. interpretação de dados por médico
  13. Define a teleorientação como ato para preencher declaração de saúde e para adesão a plano privado de assistência a saúde
    1. veda a possibilidade de indagar o paciente sobre sintomas, uso de medicamentos e hábitos (para protegê-lo)
  14. Define teleconsultoria
  15. Assegura a independência e livre arbítrio do médico para optar ou não pelo uso da telemedicina, indicando contato presencial sempre que achar necessário
  16. Define a prescrição médica a distância e exige assinatura digital
  17. O paciente deve autorizar o trânsito de suas informações pelo meio digital, aderindo ao sistema de teleatendimento
  18. Define que pessoas jurídicas que prestem serviços de telemedicina precisam estar inscritas no conselho regional onde está sediada
  19. Define a responsabilidade dos conselhos regionais em assegurar a vigilância e avaliação da qualidade dos serviços

 

O que falam os que não concordam

Os principais pontos que chamaram a atenção, daqueles que se posicionaram contra a resolução, giram em torno dos seguintes pontos.

  1. Teleconsulta não deveria existir, pois exame físico é fundamental para que se dê qualquer tipo de orientação ao paciente
  2. Não houve ampla discussão sobre o tema com a classe médica e entidades
  3. Abre precedentes para que irresponsáveis atuem de forma descabida
  4. Tende a gerar exploração da classe médica por empresas do setor, com baixo pagamento de honorários
  5. Só interessa aos hospitais e grandes empresas, que supostamente financiaram a aprovação da resolução
  6. Que o médico será substituído por técnicos em saúde para ficarem ao lado do paciente, já que existirá um médico do outro lado da ponta. Seria um suposto primeiro passo para a criação de um “paramédico assistente”
  7. Uma teleconsulta é menos eficaz do que uma consulta presencial
  8. Pacientes querem atendimento presencial, não remoto
  9. A eficiência do aconselhamento é obviamente melhor quando é feita de forma presencial
  10. Os dados digitais são menos seguros e colocam em risco o sigilo médico-paciente
  11. É uma forma “barata” de se resolver um problema mais amplo, que é a definição de plano de carreira para interiorização de médicos e especialistas, resolvendo o problema do acesso da população aos serviços de saúde

O que falam os que concordam

Os principais pontos abordados pelos que acreditam que esse é um bom caminho, giram em torno dos seguintes itens:

  1. Dará uma possibilidade para que pacientes de áreas remotas consigam acesso a qualquer tipo de orientação de especialistas
  2. Dá mais conforto para alguns pacientes que não precisariam se deslocar para atendimento, em casos realmente desnecessários
  3. Melhora a experiência de pacientes, que passam a poder contar com seus médicos de forma remota no período interconsultas
  4. Melhora a adesão ao tratamento e aproxima médicos e pacientes, que passam a ter a possibilidade de se conectarem de forma remota sem quebrar qualquer regra profissional
  5. Dá a possibilidade do médico criar agendas de home-office durante a semana, para atender alguns perfis de pacientes do conforto de suas casas
  6. Força o aumento da qualidade dos serviços prestados na área médica, uma vez que pacientes passam a ter acesso a mais profissionais, pois não mais se limitam à área geográfica
  7. Força o maior aprimoramento dos profissionais e aumenta o nível científico necessário para o sucesso na carreira médica
  8. Diminui a dependência que comunidades possuem de maus profissionais
  9. Aumenta a segurança de pacientes em relação aos tratamentos propostos e facilita o maior tráfego de informações corretas em saúde
  10. Facilita o maior esclarecimento de dúvidas sobre condições de saúde por fontes confiáveis, a um clique de distância
  11. Permite maior transparência de preços na área de saúde e favorece o livre mercado
  12. Aumenta o alcance dos bons médicos

Posicionamento de entidades-chave sobre o assunto

Para ter mais clareza, é importante entender como se posicionaram algumas entidades sobre o assunto. Primeiramente, o CFM.

No dia 03/02/2019, médicos receberam o seguinte informe em suas caixas de entrada:

resolução telemedicina

 

No dia 05/02/2019, depois de dois dias de rebuliço nas redes sociais, o CFM se sentiu na obrigação de esclarecer alguns pontos. Encaminhou o seguinte informe:

telemedicina

As reclamações continuaram, os médicos se mobilizaram,  e o CFM novamente se posicionou:

telemedicina

Algumas entidades médicas, nesse mesmo período, soltaram notas de posicionamento. De uma forma geral, há uma certa preocupação com a forma através da qual o assunto foi exposto e abordado. O que mais chama a atenção é o posicionamento quase unânime de que querem discutir com mais profundidade o tema.

Eis alguns exemplos:

telemedicina

teleconsulta

teleconsulta

A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, que teve participação ativa no processo de construção da resolução, ao longo dos anos, se posicionou da seguinte forma:

 

Empresas oportunistas

Durante toda essa discussão, algumas empresas, aproveitando a onda do assunto e a publicidade sobre o tema, acabaram também entrando no meio das discussões e fomentando o ódio e medo, com campanhas absurdas e completamente irregulares, mesmo de acordo com a nova resolução (até porque há um prazo de 90 dias para implementação, no próprio texto da normativa).

telemedicina

 

Mídia sensacionalista

E, claro, com uma mídia sensacionalista simplificando as coisas:

teleconsulta

 

Fúria na classe

Por consequência, aqueles que já não concordavam com a resolução, reagiram com contra-ataques, piadas, sarcasmo, publicações agressivas e teorias da conspiração:

teleconsulta

telemedicina

Essa é minha favorita até agora:

teleconsulta

Tudo isso gerou desinformação e discussões acirradas em diferentes grupos de redes sociais. Na maior parte deles, o tom agressivo de mensagens daqueles que não concordam conflitam com o tom de deboche daqueles que concordam e se posicionam com ar de “eu já sabia”.

Fato é que, em meio a uma péssima estratégia de abordagem e comunicação de um tema relevante para a classe médica, estamos todos cheios de armas nas mãos e deixando o calor do momento nublar o que deveria realmente ser discutido: o que há de ciência sobre o assunto. Afinal, não é possível que uma das classes que se posiciona e se sente como de maior nível científico do país não esteja realmente interessada nisso.

 

Tudo isso posto, quero trazer para a mesa alguns pontos de interpretação pessoal sobre a resolução, angústias da classe e postura do CFM.

Telemedicina: Uma análise pessoal sobre o tema

Sobre os problemas na divulgação

 

Primeiro: o CFM deu Show no quesito “O que não deve ser feito ao fazer um release sobre um tema tão importante”.

Pouco importa se o assunto foi amplamente discutido ou não, o fato é que a maior parte dos médicos não estava preparada para uma comunicação tão aguda como aconteceu. De repente, 450 mil médicos, receberam um informe de que “consultas pela internet estavam liberadas”.

Acabamos de sair de uma eleição em que o atual presidente foi eleito por causa da máquina digital, provando o real valor dessas ferramentas de comunicação, e isso não gerou lição alguma para o CFM.

Ele publicou uma resolução em seu site e disparou um e-mail. Dali pra frente, a internet se abarrotou de informações parciais, que viraram a fonte principal de informação para a maioria dos médicos. Cada uma enviesada por questões pessoais e uma alta carga emocional de uma classe que tem sofrido muito com a política dos últimos anos.

O que foi publicado foi distorcido. O que era pra ter uma interpretação, acabou tendo outra. E a coisa se perdeu no caminho.

Como sabemos que as pessoas não são inocentes, fica até difícil dizer que isso não foi feito dessa maneira de forma proposital. Talvez, gerar todo esse calor e frear o avanço do tema tenha sido a intenção. Quem sabe.

 

Sobre a tecnologia em si e sobre a resolução

A telemedicina não é novidade. Desde a década de 1990 já amplamente discutida e utilizada. Começou como forma de facilitar a pesquisa, conectando serviços diferentes em torno de mesmos objetivos.

Todos presenciamos o nascimento do telelaudo e teleradiologia. Essas questões não levantaram grandes discussões pela classe. A teleinterconsulta já é praticada há alguns anos no Brasil. A teleconsulta já é feita em diversos países, com excelentes resultados.

Há evidência científica suficiente sobre o tema e sobre seus benefícios, quando bem utilizada. Alguns exemplos:

Slide do Dr. Bruno Rossini
telemedicina favor
Slide do Dr. Bruno Rossini

Portanto, se temos à disposição uma tecnologia que tem se mostrado favorável para o cuidado da saúde de pacientes… por que não usá-la? Quando falamos de novas tecnologias, sempre há muita discussão. Alguns vão alegar que é perigoso. Alguns vão falar que é pouco humana e fria. Alguns vão falar de problemas técnicos. Alguns vão lembrar como os humanos são insubstituíveis. E nada disso será 100% verdade ou 100% mentira.

No entanto, é preciso ter parcimônia nessas análises. Como um amante de tecnologia e programador autodidata, que estudou profundamente todos os pareceres e recomendações técnicas da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde sobre teleconsulta e sobre guarda de prontuários eletrônicos digitais, bem como os protocolos de segurança propostos para esses dados e para a transmissão de informações, digo e repito: é mais seguro guardar um dado nesses sistemas do que nos consultórios e clínicas, em papel.

Com a mesma segurança, digo: é muito mais fácil um arquivo físico ser roubado do que um arquivo digital ser invadido por um Hacker. Ambas as possibilidades existem. Mas a probabilidade de alguém sem autorização ter acesso a uma pasta física é bem maior do que a uma digital, sob esses protocolos.

Em suma: tecnicamente, os protocolos propostos são bons.

Ainda, vale lembrar que a telemedicina, de uma forma bem ampla, já é feita no Brasil há muito tempo. Inclusive o que se chama de teleconsulta. Porém, de uma forma velada e não oficial, sem regulamentação (o que é ainda pior).

Você certamente conhece algum profissional que já deu orientação para um paciente através de Whatsapp. Antes que você diga “não”, eis a estatística oficial:

telemedicina
slide do Dr. Bruno Rossini

Inclusive o CFM já se posicionou sobre o tema, seguindo as mesmas diretrizes que foram propostas para a resolução da telemedicina: confidencialidade, necessidade de relacionamento prévio, autonomia para decidir até onde pode ir. Veja:

resolução telemedicina

Portanto, a resolução, ao meu ver, apenas esclarece o que já é feito e regulamenta a criação de ferramentas próprias e mais adequadas para esse fim (e não o Whatsapp).

Ainda, vale dizer que o tema tem sido discutido com amplitude nos últimos 2 anos, por entidades interessadas no tema, por tecnólogos e pelo CFM. Eu mesmo fui convidado por essas entidades, diversas vezes, para colaborar com minha visão sobre o tema. Nesses fóruns, via muita gente sensata discutindo os impactos positivos e negativos da tecnologia. Logo, dizer que “foi de supetão” e “sem discussão com a classe”, é demais.

A classe médica é, em sua média, avessa à tecnologia. E é natural que se afastem de discussões e temas como esse. Vivemos em bolhas, que muitas vezes nos isolam de determinados assuntos. E a comunicação equivocada da mudança também não ajudou em nada a melhorar esse processo de entendimento.

Sim, a comunicação foi falha. O CFM poderia ter sido mais ameno, publicando as diretrizes com antecedência maior, simplesmente para levantar a discussão mais aberta que está acontecendo agora. Poderia também ter informado melhor e levado o tema para mais congressos, de diversas especialidades. Mas deixou tudo para a última hora e comunicou da forma como o fez. Esse é um problema. Mas que a discussão sobre o tema existiu, isso é verdade.

Sobre a questão do exame físico

Ainda, a discussão de que o exame físico é parte fundamental de uma consulta é equivocada. Ele é sim parte de uma consulta, mas não é parte obrigatória para toda consulta, segundo a resolução do CFM que define o tema (veja a resolução sobre o ato da consulta médica, no site do CFM). Não sei se por omissão durante a escrita da resolução, mas a obrigatoriedade não existe.

E sejamos francos: muitas vezes uma consulta não necessita de exame. Como quando um paciente recorre a um médico que já o acompanha, em período inferior ao que deveria retornar e que precisaria ser reexaminado, com dúvidas sobre a prescrição.

A realização de exame físico é algo que deve ser realizado com base no julgamento do profissional que atende aquele paciente. Se ele julga que já possui todas as informações necessárias para aquela fase do acompanhamento, responsabilidade dele. O livre arbítrio existe e é fundamental.

Vale lembrar também de uma questão bem chata e que evitamos pensar: existem milhares de médicos muito ruins no mercado (é uma simples questão de estatística: não somos 450 mil médicos excepcionais). E, garanto, uma enorme parcela desses médicos sequer faz exame físico na consulta presencial (não negue, você sabe que é verdade).

Portanto, o bom médico, quando entender que precisa de examinar o paciente para avançar, vai ter o discernimento disso e vai estar respaldado pela resolução. Basta interromper o ato e dizer que infelizmente vai precisar dar continuidade à consulta presencialmente, para segurança e benefício do paciente.

Ou seja: não viramos vítimas de uma obrigação de fazer consultas pela internet. Ganhamos mais um canal que pode agilizar a nossa vida e ser mais confortável para o paciente, em algumas ocasiões, mas certamente não em todas elas.

Sobre os impactos para o paciente

Existem pacientes que se beneficiarão muito com a telemedicina. Apenas uma listinha sumária, que fiz conforme fui lembrando:

  • pacientes crônicos que estão em acompanhamento habitual, mas que precisam ou querem ter a oportunidade de conversar com seus médicos entre uma consulta e outra
  • pacientes que perdem receitas e precisariam voltar ao consultórios para pegar nova via
  • pacientes hígidos que fazem exames complementares e precisariam retornar apenas para mostrar os exames
  • pacientes com determinados problemas agudos e que melhoraram, mas que querem apenas tirar algumas dúvidas sobre o tratamento com seus médicos e agradecer pelo tratamento bem sucedido
  • pacientes que querem apenas alguém para conversar e não precisam de exame físico naquele momento
  • pacientes que recebem diagnósticos complexos em cidades de pouco acesso e ficam na dúvida se aquilo procede ou não, e querem uma segunda opinião de um especialista com base naqueles dados, no mesmo dia e sem precisar se deslocar
  • pacientes que estão na dúvida se o que escutaram de um profissional é realmente válido e querem confirmar o entendimento com outros
  • pacientes que estão em cidades com menos de 50 mil habitantes, que raramente possuem especialistas em todas as áreas

 

Existem também os pacientes que serão prejudicados pela telemedicina:

  • os que precisam de um exame físico e vão acabar sem um, por erro de um médico que acreditou que não precisava examinar aquele paciente
  • os que vão ser atendidos por médicos ruins, picaretas e malandros, que provavelmente também irão burlar as regras da resolução em questão
  • os que estão em regiões remotas e que terão suas chances diminuídas de ter um médico presencial na sua cidade
  • os que vão pular de médico digital em médico digital até encontrar um que diga que ele não precisa de ser examinado, diferentemente dos anteriores
  • os pacientes de convênios com menor poder financeiro e que já remuneram mal o médico, que certamente irão propor mais consultas digitais mesmo para pacientes sem relacionamento prévio com aquele médico, para redução de custos

 

Como você pode perceber, ser bom ou ruim para o paciente, na verdade, independe da tecnologia: depende mais do médico.

Se ele é bom, o paciente se beneficia de mais um canal que pode ser bem aproveitado. Se ele é ruim, o paciente se prejudica, assim como se prejudicaria se tivesse saído de casa e sido atendido por um picareta.

O que gera um grande desconforto na classe é o pensamento de que “essa tecnologia vai abrir o caminho para os pilantras de plantão”. No entanto, se você parar para pensar, esses pilantras já atuam e já causam um grande problema na saúde de diversos pacientes. O caráter não muda se a consulta é digital ou presencial.

Se você parar para analisar os pontos de problema que geralmente são citados por médicos, quando o assunto é a teleconsulta, você vai perceber que se trata mais de um medo pelo que o médico ruim irá fazer do que uma análise mais estruturada de como ele pode beneficiar seus pacientes com essa nova tecnologia.

Pensando rapidamente, consigo me lembrar de cerca de 5 ou 6 pacientes, que sofriam para ir até meu consultório, que certamente se beneficiarão muito de uma teleconsulta, de vez em quando. Certamente, no meu caso, a maioria dos pacientes não poderia se beneficiar dessas teleconsultas. Mas uma minoria, sim.

 

Sobre os impactos para os médicos

Toda mudança gera medo. Isso é natural. Mas algumas são inevitáveis. É assim que enxergo o caso da telemedicina.

Se pararmos para pensar, é óbvio que, daqui a 50 anos, teremos teleconsultas de forma corriqueira. Hoje, temos o exame físico para coletar dados de pacientes. No futuro, teremos dispositivos e mais Wearables Devices que farão a coleta de dados de forma remota e muito mais eficiente do que as mãos e ouvidos de um médico médio. Portanto, aquelas barreiras que nos incomodam agora certamente irão ser quebradas, uma a uma, ao longo dos anos.

Essa discussão que está acontecendo em torno do tempo pode até retardar a adoção dessas tecnologias. No entanto, não vai interromper o processo. Portanto, cabe sim uma discussão mais ampla sobre o tema, mas se ele foi forte o suficiente para ser publicado pelo CFM da forma como foi, é melhor já ir se adaptando para o dia em que ele for realidade.

Para o médico que é bom, acredito que as portas se abrem. Para o médico que é ruim, acredito que as portas se fecham. Sim. É isso mesmo.

A grande vantagem, ao meu ver, da telemedicina, é que ela é altamente auditável. Se todo vídeo e áudio passa a ser gravado, e se temos como premissa de que o prontuário é do paciente e não do médico, a vida do mau médico acabou de ficar muito complexa daqui pra frente. Quando vídeos e áudios passam a integrar o prontuário oficial de um paciente, tudo muda. Esse é o maior avanço que a telemedicina trará para o meio médico, em minha humilde opinião.

Logo, o impacto na vida do mau médico é que ele vai ganhar muito dinheiro com suas picaretagens no curto prazo, mas vai perder o CRM no longo prazo.

O impacto na vida do bom médico é que ele vai precisar se adaptar com algo novo no curto prazo, mas vai ter pacientes bem mais engajados e com controle clínico melhor, no longo prazo.

Financeiramente falando, acredito que nada muda no curso, depois de uma leve abalada no curto prazo, até a novidade passar. Clínicas populares digitais existirão e terão o mesmo mercado que já possuem. Teleconsultas de qualidade existirão, com valores bem superiores aos que costumamos ver em nossas cidades, para consultas presenciais, uma vez que o mercado dos “médicos celebridades” passa a ser nacional e não mais local.

No entanto, vale dizer que o ganho médio do médico brasileiro tende a cair, no médio e longo prazo. Isso não será efeito direto da telemedicina, mas de políticas erradas que todos estamos vendo acontecer, debaixo de nossos narizes. O mercado é mais competitivo e o número de médicos aumenta de forma desproporcional e desenfreada. O médico do futuro vai receber bem menos do que o médico atual, em média, com ou sem telemedicina.

Talvez com ela, o médico que se destaca (e entende de negócios), terá uma posição financeira mais justa, pois atuará em um mercado endereçável maior, o que diminuirá as oscilações de resultado que são inevitáveis em mercados pequenos e restritos.

 

Sobre os impactos para as empresas de saúde

A telemedicina reduz custos da cadeia, isso é fato. Se o custo é reduzido, aumenta a margem do negócio. Se a margem aumenta, em geral, os negócios ficam mais atrativos e recebem mais investimentos. Se recebem mais investimentos, prosperam mais.

Nessa cadeia toda, temos o médico, que está na ponta. Sim: ele será explorado, e isso é fato. Mas fique tranquilo: isso acontecerá de qualquer jeito. De 450 mil médicos, teremos sempre um pequeno percentual que reclama da exploração, mas entra no fluxo e não faz nada para mudar a situação da classe. Ele será explorado, mas continuará no trabalho. E se ele sair, outro ocupará o seu lugar. Isso já é verdade hoje e continuará sendo verdade para sempre. 450 mil médicos é muita gente pra todo mundo pensar igual.

Por outro lado, é humanamente impossível fazer um excelente trabalho quando se tem pressão de atendimento e o valor por atendimento é baixo. Logo, a qualidade terá um limite. E isso atende a determinada fatia de público, não ao público inteiro. Então, é certo que grande parte do mercado não será atendido por esse tipo de serviço.

Algumas empresas vão atacar outras pontas: talvez, a oposta… o mercado de alto tícket. E nele, poderão prosperar, com serviços mais exclusivos, pagando melhor para o médico final, mas ainda assim menos que ele receberia se tivesse seu próprio negócio.

Soa familiar? Então. Isso é o que já acontece na medicina, atualmente. E tem espaço para todo mundo que se destaca da concorrência e se mantém relevante e competitivo.

A regulamentação da telemedicina vai gerar uma leva de empresas que vão prosperar por causa disso? Certamente! Empresas que estão vendo o mercado mudar e estão gerando tecnologia para suprir essa demanda. Esse é o mundo capitalista. E isso é bom.

As tecnologias serão cada vez melhores e os pacientes serão cada vez mais beneficiados por essa competitividade crescente entre essas empresas. E é certo que, quando a telemedicina se estabelecer, outras tecnologias serão o alvo da discussão da vez.

 

Isso é extremamente previsível. Tanto quanto foi previsível a própria telemedicina. Há 1 ano estava escrevendo o seguinte texto, para o livro “Clínicas Digitais”:

 

A importância do improvável

Segundo Nassim Taleb, autor do livro “A Lógica do Cisne Negro”, esses eventos improváveis, que acontecem de vez em quando e que mudam o rumo da sociedade, possuem altíssimo impacto no desenrolar da história.

Até 1697, a Europa acreditava que todos os cisnes do mundo eram brancos. Bastou o aparecimento de um único cisne negro, naquele mesmo ano, na Austrália, para derrubar toda essa teoria. A metáfora se refere a esse fato: o cisne negro se tornou um termo para cunhar esses tipos de eventos improváveis, que mudam tudo.

Ao tentar pintar um cenário futuro, nosso cérebro automaticamente tenta juntar o que é mais provável com base no que vivemos até agora. Isso nos deixa confortáveis.

No entanto, quando pensamos no futuro, costumamos não levar em consideração a possibilidade de acontecimento de grandes eventos que mudam o curso das coisas de forma ainda mais abrupta do que é razoável imaginar. É como se tentássemos explicar, com a nossa lógica atual, o futuro. É razoavelmente fácil esquecer que o futuro é imprevisível.

Pense: em 1490, um português qualquer jamais conseguiria imaginar que o país encontraria, poucos anos depois, uma fonte de ouro e prata praticamente inesgotável para o século seguinte. Era possível? Claro. Mas não era provável.

No ano 2000, se alguém te pedisse para apontar quais seriam as empresas mais valiosas do mundo em duas décadas dali, certamente você não elencaria o Google (um mero sistema de buscas na internet), por exemplo, em sua lista. Era possível, mas não era provável.

Os mesmos tipos de acontecimentos improváveis acontecem em todos os mercados, ano após ano, e podem acontecer também no mercado de saúde.

Veja a seguir alguns exemplos de situações hipotéticas (porém possíveis) que certamente mudariam o mercado de saúde como um todo, de forma bem mais rápida do que você já deve ter pensado.

Suponha que uma grande empresa de tecnologia, como a Apple, faça um movimento para adquirir planos e operadoras de saúde mundo afora. Desse dia em diante, 100% dos dados de saúde dessas operadoras poderiam estar centralizados na conta do iCloud dos beneficiários. Poderíamos ter uma grande monopolização da rede de prestação de serviços de saúde, da noite para o dia, com direcionamento do fluxo de pacientes para serviços completamente diferentes daqueles que são referências hoje. Quantas clínicas que hoje dependem de poucos convênios iriam à falência? Essa é uma situação possível, mas talvez não seja provável.

Outro exemplo: suponha que haja uma modificação da legislação que permita o surgimento de uma nova empresa de telemedicina que conecta pacientes e médicos do mundo inteiro, através das câmeras de seus Smartphones, com possibilidade de se realizar prescrição digital e pagamentos pelo próprio aplicativo. Desse dia em diante, o número de consultas presenciais cairia fortemente e várias clínicas não conseguiriam se manter no formato tradicional. É possível, mas talvez não seja provável, por tantas questões políticas e culturais envolvidas.

 

Bem… a resolução foi um pouco mais amena do que na previsão acima, mas não foi tão distante, concorda? Logo, é certo que teremos novos eventos similares. E, como classe, nos adaptaremos. Os melhores, provavelmente, se destacarão. E os piores, a cada novo avanço, perderam mais espaço.

E aí? Gostaria muito de saber sua opinião sobre o tema “Telemedicina”. Deixe nos comentários sua visão, seu embasamento e sua opinião sobre o assunto. Podemos criar aqui um canal de discussão menos “quente emocionalmente” sobre o tema.

 

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Raphael TrottaVinicius Paula de Almeida Recent comment authors
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Vinicius Paula de Almeida
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Parabéns Raphael, excelente artigo! Li um texto pertinente com a discussão e quero compartilhar. A fonte é o site da Sanofi Conecta. Segue o texto na íntegra: Uso da Telemedicina cresce nos Estados Unidos Nos últimos anos as visitas de telemedicina vêm aumentado acentuadamente nos EUA nos últimos anos. Entretanto, uma recente pesquisa, publicada na revista científica JAMA, mostrou que a grande maioria dos adultos americanos ainda recebe atendimento médico presencial em vez de tecnologia remota. O objetivo da telemedicina é ajudar a melhorar o acesso a cuidados especiais, particularmente em áreas rurais e carentes do país, explicam os autores… Read more »

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